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低温熱傷(やけど)治療

― 傷の治療(湿潤療法)専門外来 ―

低温熱傷とは?

看護師イラスト

 温熱熱傷(熱湯、火焔、蒸気などの熱による損傷)の1つで、低温熱源による熱傷。読んで字の如く、普通ならヤケドしないような低温熱源の長時間の直接接触により発生する熱傷です。
 低温熱源としては、湯たんぽ、懐炉、ストーブ、ホットカーペット、温風ヒーターなどおもに暖房器具があり、本来ちょっと触ったくらいでは熱傷の原因にならないものが多い。
 受傷者側の要因としては、熟睡していたり、体が不自由であったり、知覚鈍麻、泥酔、一酸化炭素中毒で意識がなかったり、糖尿病による循環不良などの状態にあると受傷しやすくなります。自分で動きにくい新生児や乳幼児も注意が必要です。
 起こしやすい部位は、かかと、くるぶし、すね等で皮膚の直ぐ下に骨があるところが多い。
 接触部の温度が44℃であれば約6時間で受傷します。44~51℃であれば、接触する温度が高くなるに連れて受傷する時間が短縮される傾向にあります。

低温熱傷の問題点(低温熱傷はなぜ深くなるのか?)

 普通、熱湯に触れれば誰だって熱いし、痛いから、よほどの事情がない限り熱湯に触れれば反射的に手を引っ込めます。このため、皮膚と高温熱源が触れる時間は短いのが普通です。一瞬しか高温熱源に触れなければ損傷される部分は表皮表層のみであろうし、長い時間熱源に触れていれば損傷は表皮より深い部分におよび、結果的に「深いやけど」になります。つまり、熱傷の深さとは単純に熱源の温度、熱源との接触時間で決まってしまいます。ところが、低温熱源に触れた場合は、反射的に手を引っ込めたりすることはなく、そのまま熱源に触れっぱなしになってしまいます。低温熱源に皮膚が触れれば、当然皮膚は暖められるし、長時間にわたって皮膚と接触していれば皮下組織(皮下脂肪)も暖められます。しかし、低温といっても組織の変成・損傷を起こすには十分な温度であり、深部の温度は皮膚表面から深くなるに連れて低下するが、接触時間が長時間におよべば皮下脂肪組織の温度は上昇します(もともと脂肪組織は血流が悪いから、鬱熱の状態になりやすい)。要するに遠火でじっくりと焼いているようなものです。
 このようにして、脂肪組織の温度が組織の損傷を引き起こす温度に達した場合、どういう現象が起こるだろうか。ここで、本来、皮膚(真皮)は非常に血流に富んでいるが、皮下脂肪層は血流が乏しいという解剖学的要因が低温熱傷の問題点に繋がります。すなわち、血流に富む皮膚の表面はある程度冷却されるが、皮下脂肪層は皮膚より冷却されにくい。従って、低温熱源と長時間接触することによる組織の損傷は、皮膚より皮下脂肪層の方で強くなり、皮下脂肪で強い組織変性が起こってしまいます。このことが、低温熱傷における組織の損傷が深くなる所以です。

低温熱傷の特徴

「最初は大した事がないように見え、痛みもないのに、時間の経過とともに皮膚が死んでいく(ヤケドの傷が深くなっていく)」ことです。すなわち、低温熱傷は当初発赤や水疱形成だけに見えても、極端に熱源の接触時間が長いために、深部組織に損傷を負っていることが多く、壊死が広範囲であれば中心部の皮膚を維持する血流が無くなり、徐々に皮膚が壊死してしまうのです。ということは、低温熱傷には「初期治療」の手段がないことになります。発見された時点で既に皮下脂肪層の壊死は確定しているわけなので、皮膚を冷却しようと皮膚に軟膏をつけようと,壊死した皮下脂肪を生き返られることは不可能です。もちろん、被覆材で湿潤療法をしても意味がありません。同時に,低温熱源を除去してしまえば皮下脂肪層の壊死はそれ以上進行しないわけだから、その時点で何らかの治療をしてもしなくても脂肪壊死が更に悪化する事もありません。要するに、低温熱傷は発見された時点で既にその後の運命が決まっていて、壊死した組織を生き返らせる方法がない以上、その運命を変える治療法は存在しないと考えます。
 このように考えると、低温熱傷と通常の熱傷は、全く病態も異なっているし、治療法も異なっていることがわかります。通常の熱傷では被覆材などによる湿潤療法は著効を示しますが、低温熱傷では湿潤療法は効果がないし、患部の冷却も軟膏治療もあまり意味がないと思われます。要するに低温熱傷の発症機序は褥瘡と極めて類似していて,どちらも「先に深部が壊死して、最後に皮膚が耐えきれなくなって壊死する」ことで一致していています。従って両者は、初診時の皮膚の症状、所見から、その後の経過は予測できないのです。

低温熱傷の治療

  1. 受傷直後にはほとんど変化が無く、受傷後7~10日頃に疼痛が出現し、皮膚が壊死することが多い。初期から湿潤療法を行っても、皮膚壊死は防げない。
  2. プラスモイストなどの被覆材で早期から創面の乾燥を防いでいると、全層壊死は固い黒色壊死ではなく、灰白色~クリーム色の軟らかい壊死組織になる。
  3. 壊死が起きたら、直ちに壊死組織を切除する。この場合、必ずしも壊死組織をすべて除去する必要はなく、中心部に切開が入る程度、表面の硬い組織を切開する程度でよく、出血するような切開は必要ない。要するに、ドレナージ(溜まった浸出液を外に導き出す)ができれば十分である。その後、アルギン酸塩被覆材で創面を被覆する。抗生剤は短期間(1~2日)の投与で十分である。
  4. 創周囲の発赤は残るが、痛みがなければ特に問題はない。
  5. その後は、湿潤療法で自然に肉芽増生、上皮化させる。上皮化するまでは、熱傷の程度により差はあるが、概ね1~数ヶ月の経過を要す。

低温熱傷の予防

  1. 就寝時低温熱傷では湯たんぽによるものが圧倒的に多いので、注意が必要。
  2. 体の同一箇所を暖房器具に長時間触れさせないようにする。
  3. 暖房器具を使用する人の状態によっては、周囲の人の配慮が必要。

2017年11月更新  外科部長 安藤善郎

 関連サイト
  ・新しい創傷治療  http://www.wound-treatment.jp/
  ・湿潤療法(モイストケア)を推進する会  http://moistcare.org/

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