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診断書・証明書等の申込手続き

診断書・証明書等の申込手続

  1. イラスト中央受付2番窓口にお越しいただき、申し込みの手続きをしていただきます。申込書に必要事項をご記入ください。

    文書作成申込書兼受領書 (32.0KB)

    • 診断書・証明書等の記載に当日の診療内容や診断結果が必要な場合には、予め担当医師の受診のご予約をお取りください。
    • 診断書・証明書の用紙をお持ちの方は受付窓口にご提示ください。
  2. 診断書・証明書の作成には、受診当日に即日作成が可能と医師が判断したものを除き、おおむね2週間程度の日数をいただいております。
  3. 当日受診された場合は、診療終了後、計算受付窓口(6・7番窓口)で、診断書等作成と料金の確認をさせていただきます。医師より即日お渡しできた診断書等は、診療カード等と併せて窓口にお出しください。
  4. 作成した診断書・証明書は2番窓口でお渡しするか、ご希望により郵送することもできますので、申し込み時にお申し出ください(郵送の場合は、返信用の封筒と簡易書留郵便料金分の切手をご用意ください)。

ご本人さまからの申し込みが原則です

診断書・証明書料金表

診断書・証明書等の作成は、保険診療外診療のため実費がかかります。
料金は以下のとおりです。

診断書・証明書等料金表(平成26年10月1日から)
区分診断書1通の金額(税抜)備考
病院指定様式 診断書 3,000円
証明書(各種) 3,000円 通院証明書、入院証明書、就労・通学証明書、予防・傷病治癒等証明書、予防接種等証明書
500円 通院証明書、入院証明書、就労・通学証明書、予防・傷病治癒等証明書、予防接種等証明書(18歳未満)
公費負担申請関係 身体障害者診断書・意見書 4,000円 身体障害者手帳の申請に必要な身体障害者福祉法第15条第1項による指定医師が記載するもの
自立支援医療費診断書兼意見書 4,000円 障害者自立支援法に基づく自立支援医療費(精神通院医療)、同(育成医療)、同(更生医療)申請に用いるもの
小児慢性疾患医療費関係 4,000円 小児慢性疾患医療意見書又は重症患者認定申請書兼診断書(東京都の場合)
臨床調査個人票(難病) 4,000円 特殊疾患(難病)医療費助成申請に用いるもの
障害年金診断書 5,000円 障害年金の申請に用いるもの
健康保険・共済組合関係 傷病手当金意見書 100点 健康保険適用となります。
入院附加金請求書、入院(療養)見舞金支給申請書、傷病共済継続支給申請書等 3,000円 共済組合等の給付事業に係る請求書において、医療機関の証明欄に記載を要するもの
医療等の状況(学校関係) 無料 日本スポーツ振興センター災害共済給付制度の請求に用いるもの
自賠責・労災関係 自賠責診断書 5,000円 自動車損害賠償責任保険診断書、同後遺障害診断書、同診療報酬明細書それぞれにつき
国家公務員休業補償請求書 5,000円
(非課税)
国家公務員災害補償法に基づく休業補償請求書(第4号様式)の「医師等の証明」
障害の状態に関する診断書 4,000円
(非課税)
障害(補償)給付請求書(様式第10号、第16号の7)、障害(補償)給付変更請求書(様式第11号)、遺族(補償)年金請求書(様式第12号、第16号の8)、年金等受給権者の定期報告書(様式第18号)
生保、簡保関係 入院・通院・手術証明書 5,000円 互助会、協同組合、私的共済の見舞金等の請求に要するものもこれに準じます。
症状調査書 
A4サイズ(1枚につき) 5,000円
B4サイズ(1枚につき) 7,000円
A3サイズ(1枚につき) 10,000円
症状調査書 5,000円から
市町村提出 死亡診断書(死体検案書) 5,000円 市町村の標準書式によるもの
料金領収関係 診療明細書 無料 診療料金の支払いと同時に請求する場合
領収証明書(1から9会計まで。) 3,000円 端末で検索可能なもの。2年以上遡及しての領収証明は不可能ですので、ご了承願います。
領収証明書(10会計以上。) 5,000円
療養費証明書(療養見舞金等の請求に使用) 3,000円 上記の領収証明の扱いに準じます。
療養費払いに係る診療報酬明細書・領収書 無料 公的医療制度に対する療養費(自費扱い)の給付請求に支払い内容の証明として用いるもの
その他 英文診断書 10,000円
上記にいずれも該当しない
診断書、証明書
5,000円 患者さま持参又は患者さま指定の用紙によるものなど
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