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ホーム  診療科のご案内  病理診断科  東京逓信病院CPC研修マニュアル
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東京逓信病院CPC研修マニュアル

(東京逓信病院病理診断科作成 2011年度版)

新医師臨床研修制度では,医療記録の中でCPCレポート(病理解剖報告書)の作成,症例呈示が必修項目となっている.したがって,東京逓信病院の研修医は2年間の研修期間内に,臨床病理検討会 Clinico-Pathological Conference(CPC)において病理解剖例に関して「症例呈示」をし,これを「レポート」にまとめて提出しなければならない.本マニュアルは,日本病理学会の指針に基づき,症例呈示とレポート作成の手順を示したものである.

I.CPCとは

CPCは,一般的には公開の席上で行われる症例の検討会で,臨床医と病理医の討論によって成り立つものである.CPC研修の対象は剖検例に限られている.通常のCPCでは,まず症例の診断・治療を担当した医師(臨床医)が臨床経過を提示し,臨床上の問題点について討議する.次に病理医が病理解剖結果を呈示し,臨床上の問題点に対する病理側の見解が示される.場合によっては病理側から新たな問題点が提示されることもある.これらを元に臨床経過と照らし合わせながら出席者全員で討議し,症例の統括を行なう.

医師として経験できる症例には限りがあるが,「経験のない疾患だから診断や治療ができなくてもしかたない」などという言い訳は通らない.病理解剖で詳細に検討を加えられた症例から皆で学ぶ,というこの方法は,全ての臨床医にとって生涯学習としての重要な意義をもつ.一方で,症例を呈示する主治医は,他の多くの出席者からの意見を聞き,診断や治療方針が適切であったのか厳しい評価をうけることになる.医学は患者から学ぶことを基本とする.CPCでは検討される患者に直接役に立つことはなく,剖検例を検討するのは,「患者から学ぶ」典型と言える.

また,臨床研修で習得が求められる「プライマリケア」は,なにも初診時に求められるだけではない.入院中の患者の病態はさまざまに変化する.新しい病態が現れれば,それに対するプライマリケアが必要となる.研修医のCPCでは,そのような点についても討議が加えられる.

II.CPC研修の目的

研修医自身が何らかの臨床上の関わりを持った剖検症例について,臨床経過を十分に検討して問題点を整理し,それを剖検結果と照らし合わせて総括することにより,症例の病態生理を考え,患者を全人的に診ることを学ぶ.医療記録としての剖検報告書の作成だけでなく,CPCへの症例呈示を通じて問題対応能力を身につける.

具体的には,(1).ご遺族に剖検許諾を依頼することを通じて,剖検の法的問題や意義を理解するとともに,ご遺族の心情を思いやる倫理観や人間性を涵養すること,(2)剖検結果を通じて臨床経過を見直し,臨床的な問題点を整理し,障害臓器だけでなく全身的な病態生理について考察することで,自己のこれからの診療に役立つ知識を身につけること,(3)症例を呈示することにより,他人に十分な理解が得られるような呈示の仕方を学ぶとともに,自らの診療に対して他からの客観的評価を受けること,があげられる.

III.CPC研修の目標

一般目標(GIO):研修医が病理解剖を通じて,臨床経過と疾患の本態の関連を総合的に理解する能力を身につける.

個別行動目標(SBOs)

  1. 病理解剖の法的制約・手続きを説明できる.
  2. ご遺族に対して病理解剖の目的と意義を説明できる.
  3. ご遺体に対して礼をもって接する.
  4. 臨床経過とその問題点を的確に説明できる.
  5. 病理所見(肉眼・組織像)とその示す意味を明できる.

IV.CPC研修の対象症例について

CPC研修では,研修医が何らかの臨床的な関わりを持った剖検症例を対象とすることが求められている.東京逓信病院では,研修医にとって症例が以下のいずれかに該当する場合を「関わり」として認める.

  1. 研修医が自ら診断,治療に関与し,臨床的な問題点の解決のためにご遺族から病理解剖の承諾を得た例.
  2. 自らが受持医ではなくとも,ローテート先でのチーム医療の一員として,診療に関わりを持った症例.その場合,複数の研修医がグループ*で症例呈示を行なうことも考えられる.
  3. 死亡時の受持医でなくとも,入院期間中に受持医であった症例.ローテートの交代で受持医が複数になった症例の場合,受持ちグループ*として症例呈示を行なうことも可能である.
  4. 自らが受持医でなくとも,臨床的問題点を理解した上で剖検に参加(見学)した症例.(原則として研修修了の6ヶ月前の時点から,1~3に該当する対象症例が得られなかった研修医に対して適応する.)

*注:3名までの研修医グループでの症例呈示を認めるが,できる限り個人で1症例を担当することが望ましい.グループで症例呈示を行った場合でも,各自が必ず症例呈示に関与し,レポートは各自が別々の考察を付けて別個に作成する.

V.CPCの形式

東京逓信病院CPC

東京逓信病院では、原則として1月と8月を除く毎月第3火曜日の午後6時より開催する.必要に応じて、他の週の火曜日に追加開催することもある。電子カルテの内容など個人情報の一部が取り扱われることがあるため,原則として非公開制とする.

研修医の出席は必須である.CPC当日に会場にある出席表に記入すること.院外研修期間を除いて,欠席した場合には後に欠席理由を書面で提出させることがある.予定は院内掲示し,資料はできるだけ事前に配布するので,問題点などを把握し,積極的に討議に加わることが求められる.

症例担当の研修医は,受持医として臨床所見の呈示を行なう.剖検結果は原則として担当病理医が呈示する.病理科を選択した者には,病理側からの症例呈示を求めることがある.

研修修了の6ヶ月前までに対象症例が確保出来なかった研修医は,病理科に申し出ること.この場合,教育委員会がCPC予定症例を割り当てる.

個別対応型CPC

新臨床研修制度における指導ガイドラインでは,参加者の最小単位を臨床指導医、病理医と研修医の3名とする個別対応型CPCも認められているが、東京逓信病院では病院全体で開催する東京逓信病院CPCでの症例呈示を原則としている.

なお教育型CPCとして,研修医が臨床経過、病理解剖所見と診断,考察をまとめ,逓信集談会などで発表するものも,CPC研修の症例提示として認められる.

VI.CPC研修の流れ

1.病理解剖の法的制約・手続き

研修医オリエンテーションで,病院病理部の業務内容,病理診断(生検・迅速診断・細胞診・病理解剖)を依頼する時の注意事項,病理業務に関係する法的問題などを講義する.

2.ご遺族から剖検許諾を得るための説明

担当症例が亡くなった場合,指導医とともに剖検許諾を得るための説明を行なう.病理解剖の目的,ご遺族に説明すべき事項などは,「病理科の業務および病理解剖についての案内(病理マニュアル)」などで十分に学習しておくこと.

説明のための書類として,(1)「病理解剖に関するお願い」(剖検結果や標本を医学の 教育・研究に使用することへの承諾のお願い)と,(3)死体解剖保存法のコピーを電子カルテから出力する.これらの資料は研修医自身が必ず通読し,理解しておくこと.

3.剖検前

担当症例で剖検許諾が得られた場合

  1. 病理科に連絡する.この時に,およその終了予定時間を聞き,ご遺族に伝える.
  2. 臨床経過・臨床診断・臨床上の問題点・剖検の目的をまとめ,臨床経過及検査成績表に記入する.(用紙はできる限り剖検前に,原則としては剖検終了後24時間以内(やむをえない事情で遅れる場合でも,剖検終了後2日以内)に提出すること.)
  3. 臨床情報に不足がないか確認する.特に,職業などに聞き漏らしはないかに注意する.(「現在無職」では不可で,主な職業歴が必要である.剖検前にご遺族に聞いておくこと.)
  4. 剖検準備室には,ご遺族の承諾書・病理科に提出する臨床経過および検査成績表、または必要な臨床情報の覚書などを持参する.
  5. 病理解剖室には電子カルテの端末は整備されていないので,病理解剖に必要と思われる臨床データがあれば,別途用意する必要がある.

受け持ち以外の症例で剖検見学を行なう場合

剖検開始前に,臨床担当医から臨床歴の概要を聞き,臨床経過と臨床上の問題点を理解した上で見学に入る.

4.剖検前の病理医への説明

  1. 要領のよい説明を心がける.開始が遅れれば組織融解も進む.剖検終了を待つご遺族のことも忘れないこと.
  2. 経過の説明に「日時」は不要である.全経過○日,入院後○日,死亡前○日などと表現する.
  3. 検査所見も,おおよその変動を伝えればよい.1桁台までの細かな数値まで述べる必要はなく,説明では経過中の流れを示し,詳細は臨床事項記載用紙に記入する.)
  4. 特に「臨床上の問題点」「剖検で明らかにしたいこと」が重要であり,整理して説明に臨むこと.
  5. 画像所見は,入院時,病態変化時,死亡前について説明する.特に死亡前は,実際の臓器の肉眼所見と対応するので,十分に判読しておく.
  6. 感染症に関する情報を忘れずに述べること.遺体から医療従事者への感染は,院内感染の原因となる(遺体からでも結核はうつる!).

5.剖検実施中

  1. 主治医(受持医)は肉眼所見を用紙に記載する.臓器重量を含めて,剖検執刀医の述べる所見をすべて記載し,記載漏れをしないように注意する.わからなければ,必ず聞きかえすこと.
  2. 解剖室では,自分への感染に注意する.(剖検室に入る時の感染対策上の注意は,実際の場面で担当病理医から説明を受けること.)
  3. 主治医以外の研修医は,希望すれば剖検介助としての参加も可能である.
  4. ご遺体への礼を忘れないこと.
  5. CPCレポート作成のために,臓器摘出後にデジタルカメラで肉眼所見を記録することがあるので,病理医の指示に従って撮影すること.この時に肉眼所見を再度確認する.

6.剖検終了後

  1. 担当病理医と一緒に,暫定病理解剖診断を確認する.担当病理医の指導のもと,各臓器の肉眼的な正常像,異常像を理解すること.
  2. 肉眼所見記載用紙は個人情報を含んでおり,取り扱いに十分注意する.剖検中に主治医が記載する肉眼所見は,(1)記述間違い等の恐れがあること,(2)あくまでも暫定的な所見の記録であること,(3)最終診断までには変更(修正)が加えられる場合があること,などから公式な記録とはせず,病理側で保管する.必要な場合には剖検終了後直ちに病理科でコピーする.コピーでは,剖検番号や患者氏名は消去しておくことが望ましいカルテ(診療録)に転載する場合にはあくまでも暫定診断であることを明記すること
  3. 臨床指導医の指導のもと,死亡診断書を作成する.(剖検結果を記載する欄あり)
  4. 暫定診断をもとに,ご遺族に剖検結果を説明する(または,指導医の説明に同席する).説明にあたって,まず感謝の気持ちを伝え,剖検を許可したことに対する漠然とした罪悪感を残さないように留意する.また,最終病理解剖診断が下されるのは3ヶ月以上後になることを伝え,再度連絡する希望があるかを,連絡方法とともに確認しておく*.説明の経験は,研修の記録に記載して指導医の検印をうける.

* 毎年開催される解剖慰霊祭の時に,希望者には病理医が直接所見を説明する機会を設けている.必要であれば,遺族にその旨を伝えておく.

7.病理所見の検討

組織所見の検討および病理解剖診断の作成を自らが病理医の指導下で行なうことは必須ではない.希望者は,担当病理医と日程を相談し,組織所見の検討・最終病理解剖診断作成を一緒に行なうことができる.

8.CPC資料の準備

  1. 指導医による指導のもと,症例の臨床経過,検査所見,画像所見のまとめをプリントにして配布する.臨床側の症例呈示時間はおよそ30分程度を予定するので,それに合わせて準備すること.
  2. まとめの内容としては,臨床経過,検査所見(血液・生化学などでは「単位」を忘れずに付けること),画像所見のまとめ,臨床診断,臨床的問題点と考察(病態生理を含む),剖検で明らかにしたい点,剖検で予想される主要臓器の所見,などを含める.呈示をパワーポイントで行い,それを資料印刷したものをレポートの一部とすることも認められる.

注)CPCへの症例呈示とレポート作成は,症例担当科の研修中ではなく,別の科の研修中に行なうことになる可能性が高い.研修医は自分で臨床指導医,病理指導医と連絡を取り,CPC研修の指導をうけなければならない

VII.CPC資料およびレポート作成上の注意点

  1. 患者の個人情報(プライバシー)の保護は,医療者に課せられた義務である.CPCは臨床科における患者診療のための症例検討会とは異なるものであり,以下の点に十分な注意を払って呈示資料(プリントまたはパワーポイント)およびレポートを作成することが求められる.
    • 患者の氏名,イニシャル,雅号は記述しない.
    • 患者の人種,国籍,出身地,現住所,職業歴,既往歴,家族歴,宗教歴,生活習慣・嗜好は,報告対象疾患との関連性が薄い場合は記述しない.
    • 日付は,記述せず,第1病日,3年後,10日前といった記述法とする.
    • 診療科名は省略するか,おおまかな記述法とする.(たとえば,第一外科の代わりに外科)
    • 既に診断・治療を受けている場合,他院名やその所在地は記述しない.
    • 顔面写真を提示する際には目を隠す.眼疾患の場合は,眼球部のみの拡大写真とする.
    • 症例を特定できる生検,剖検,画像情報の中に含まれる番号などは削除する.

      (これらの注意点は、CPC研修で研修医が用いる電子媒体の内容に対しても適応される.非公開で行なうCPCで電子カルテ内の情報を提示する場合はやむをえないが,配布プリントでは上記注意点を遵守すること.)

  2. 研修医が臨床側の呈示のみを行なう場合,原則として剖検実施前の段階での臨床的なまとめと考察を呈示すること.剖検で新たに判明した事柄を踏まえた考察はCPCの討議中に別に呈示し(または述べて),レポートに記載する.

VIII.CPCで討議される内容

研修医のCPCでは,主に以下のポイントの中からいくつかが討議されるので,これらについてあらかじめ十分に検討しておくこと.死亡に至った入院時の臨床事項にだけではなく,症例の検討に必要な情報は当該症例の外来担当医,さらに他院を受診していた場合は前医などにも問い合わせておかなければならない.

  1. 診断に関連するもの
    (1)臨床診断名について(主病変,副病変の漏れや誤り・鑑別診断)
    (2)診断に必要な検査について(検査計画の妥当性・必要な検査の漏れ・検査結果の解釈)
  2. 治療に関連するもの
    (1)治療計画の妥当性
    (2)治療効果の予測・評価
    (3)副作用への配慮とその把握
  3. 病態に関するもの
    (1)主病変と副病変の関連について
    (2)全身的な病態の把握
    (3)合併症や病態変化に対する予測と予防的処置の有無,その後の対応
    (4)経過中の病態変化に対する原因考察
  4. 死因に関するもの
    (1)直接死因と間接死因について
    (2)死因の予測とその対応について

IX.CPCにおける症例呈示

  1. 用意した資料をもとに,臨床経過,検査所見,画像所見を説明する.呈示時間が限られるので,要領よく呈示すること.(例えば検査データの数値を全て読む必要はない.パワーポイントを作成する場合,異常値に下線を引くかフォントの色を変えるなどの工夫が求められる.)画像所見はあらかじめ必要なものを選択しておく.
  2. 呈示中の質疑応答については,司会者の指示に従う.
  3. CPCでは各専門領域のコメンテーターをつける場合や指定発言者を設ける場合がある.討論の内容を受けてレポートを作成するため,質疑内容はメモなどに残すことが奨められる.
  4. 研修医の症例呈示後に,担当病理医から剖検所見と最終剖検診断が呈示される.その後に総合討論があるので,自分の臨床側の考察と剖検診断結果とを照らし合わせて積極的に質問し,討議に参加する.
  5. CPC終了後に,病理指導医またはCPC研修責任者からレポートでの考察のポイントについてコメントが与えられるので,それをレポート作成の参考にする.

X.CPCレポートの作成と提出

  1. CPCでの討議内容を踏まえて,臨床指導医および担当病理医の指導のもとにCPCレポートを作成し,病理研修責任者に提出する.
  2. CPCレポートには原則として以下の内容が含まれている必要がある.
    (1) 表紙
    (2) 臨床経過および検査所見のまとめと,最終臨床診断
    (3) 臨床上の問題点
    (4) 病理解剖所見と最終病理診断
    (5) CPCにおける討議内容のまとめ
    (6) 症例のまとめと考察

    注1)東京逓信病院では,原則としてレポートは電子データでの提出を求めている.

    注2)(2),(3)については、CPC当日に配布した資料および症例呈示で用いたパワーポイント資料を付けて提出する.

    注3)(4)の病理解剖所見と最終病理診断は,担当病理医が作成したものを転記してよい.

    注4)グループで症例呈示を行った場合(1)~(4)は同じ内容のものでよいが、(5),(6)は各研修医が別個に考えて記述を行うこと

    注5)(5)と(6)は項目として一緒に記載してもよい.考察はCPCでの討議内容および指導者からのコメントを参考にする.臓器相関などを考慮した病態生理のフローチャートを作成することが望ましい.

  3. レポートは,CPC終了後3週間以内に提出すること.
    症例呈示をパワーポイントで行った場合,その画像データをCPCレポートとして利用することも認められる.その場合でも,剖検で得られた所見やCPCでの討議を踏まえた考察を必ずつけること.
  4. 1年間の研修医レポートは、「研修CPCレポート集」として編纂する.
  5. レポートの提出先:病理科部長 田村浩一
    CPC研修に関する問い合わせは電子メールで:ktamura@tth-japanpost.jpまで
  6. 当該症例を症例報告として医学雑誌に投稿した場合、その別刷をCPCレポートとして用いることも可能である.過去にいくつか「逓信医学」に投稿した例があり、病理科では積極的に投稿の指導も行なっているので、希望があれば病理科部長まで申し出ること. 

XI.CPCレポートの評価と保管

提出されたCPCレポートは,原則として当該臨床科の指導医と病理研修指導医およびCPC研修責任者との協議によって評価を決定する.内容が不十分な場合には,修正または再提出を求めることがある.CPCでの症例呈示とレポートに関しての評価b以上をもって,CPC研修を履修したことを認める.

評価表を含むレポートは医師臨床研修制度の定めに従って研修病院で最低5年間保管される.後期研修やその後の就職のための資料,各種専門医の受験の資料などとして評価表を付けたレポートのコピーが必要な場合は,経営管理課総務係または病理科部長に申し出ること.

XII.CPC研修のための参考図書

  1. 臨床研修必携 CPCレポート作成マニュアル 田村浩一編,南江堂, 2004(剖検許諾の心構え、知っておくべき法的問題、ご遺族への説明のしかた、具体的な症例呈示のしかた、レポートのまとめ方など、CPC研修に関連するすべてが記載されている.当院図書室にあり)
  2. 臨床医・初期研修医のための病理検査室利用ガイド:病理検査の依頼からCPCレポートの作成まで 笹野公伸,森谷卓也,真鍋俊明編,文光堂, 2004 (臨床医が病理検査室とどのように関れば良いのかが記載されている)
  3. 新医師臨床研修制度におけるCPCレポート作成と症例呈示の意義 井内康輝,他 医学のあゆみ 204(12),885,2003 (CPC研修の意義について、病理側の立場で解説されている)
  4. 新医師臨床研修制度におけるCPCレポートはいかにあるべきか -レポート作成の要点と留意事項 田村浩一,他 医学のあゆみ 204(12),891, 2003 (CPCレポートの詳細例と、レポート作成の留意点が記載してある)
  5. 連載(全5回):新医師臨床研修制度におけるCPC症例呈示とレポート作成の必修化にあたって 田村浩一,他 病理と臨床 21(11), 2003~22(3),2004 (主に病理側からみたCPC研修の考え方が記載してある)
  6. 全身性強皮症の経過中に肺高血圧症をきたして敗血症にて死亡した1例 岩切勝彦,他 内科 96(2)345 (平成16年度研修医が症例呈示を行った,日本医科大学合同CPC例の報告である.CPCでの症例呈示のしかたや、ディスカッションの様子を知ることができる)
  7. 新医師臨床研修制度におけるCPCレポート作成に関する指針 (社)日本病理学会
    http://pathology.or.jp/jigyou/shishin/guideline-20021211.html
    (新医師臨床研修制度でCPC研修が開始されるにあたり、病理学会から出された指針)
  8. 新臨床研修制度における指導ガイドライン,第4章 到達目標の解説,II.経験目標の解説,A.経験すべき診察法・検査・手技,2)医療記録:臨床病理検討会(CPC)レポート
    (厚生労働省が示したCPC研修に関する指導ガイドライン)
  9. 2008年度,2009年度の東京逓信病院 臨床研修医CPCレポート集はCD版として発行している.研修医室に配布してあるほか,病理診断科にもあるので参考にされたい.

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