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胃GIST(消化管間質腫瘍）

胃GISTとは

胃の粘膜の下に発生する腫瘍のことを総称して胃粘膜下腫瘍（SMT）と呼びます。胃粘膜下腫瘍には多数の疾患があり、GISTはそのひとつです。
GISTとは、消化管間質腫瘍である Gastrolntestinal Stromal Tumor の略です。

GISTの発生頻度

GISTの正確な発生頻度は不明ですが、一般的には10万人に1人と言われています。ただし、確定診断がついていないものなども多数存在するとされ、実際の発生頻度はその何十倍も多いのではないかとされています。
GISTの臓器別発生頻度は胃が60-70％と最も多く、次いで小腸20-30％、大腸5％であり、食道はほとんどないといわれています。また腹膜や大網・小網などから発生した報告も見られますが、かなり稀なものと思われます。

胃GISTの症状

内視鏡やCT検査・超音波検査などで偶然見つかることがほとんどですが、症状が出る場合はGISTが大きく進行した場合であり、圧排症状・消化管の通過障害、腫瘤蝕知、潰瘍形成による出血、などを生じます。

胃GISTの診断方法

内視鏡検査、CT検査、MRI検査、PET検査にて大きさ、転移の有無、周囲臓器への浸潤の有無を確認します。
胃GISTは胃の粘膜の下に発生するため、胃癌などのように内視鏡で生検（内視鏡で組織をつかみ取ってくること）にて診断がつくことは稀です。そのため、当院では内視鏡の先に超音波がついた超音波内視鏡を用いて、その腫瘍の性状を確認すると共に超音波内視鏡の超音波で腫瘍を見ながら安全に針を腫瘍に刺して腫瘍の組織を採取することにより正確に診断をします。

胃GISTの治療方針

小さくてもGISTは悪性の転帰をたどるため治療が必要です。
GISTと診断された場合には大きさにかからわず手術による治療が勧められます。
治療方針としては以下の３つになります。

• 手術
• 化学療法（イマチニブ、スニチニブなど）
• その他

化学療法による治療単独では完全寛解が得られる可能性が非常に低いため、初発のGISTの場合は可能限り切除というのが原則となります。ただし、年齢・症状・併存症なども考慮して治療方針は決めていきます。

GISTの手術について

胃GISTは胃癌とは異なり、リンパ節転移の頻度が極めて低いことおよび周辺臓器への浸潤がほとんど見られないことから、基本的には腫瘍から少し距離をおいて切除を行うということになります。ほとんどの場合、胃の機能を温存した手術が可能です。
ただし、GISTが胃食道接合部に完全にかかっていたり、幽門輪（胃の出口）に完全にかかっている場合には。噴門側胃切除や幽門側胃切除が必要となります。
我々も機能温存の工夫を今まで多々行ってきましたが、現在はLECS手術をメインに行っています。

LECS(Laparoscopy and Endoscopy Cooperative Surgery)手術

「腹腔鏡内視鏡合同手術」の略です。以前は楔状切除といって、GISTを含めた胃をくさび形に切除することによって手術を行っていました。しかし、胃の変形が問題になることもありました。
対してLECS手術は、消化器内科内視鏡医によるESD（粘膜剥離法）による技術と、外科医による腹腔鏡下手術を組み合わせてGISTの切除による胃壁の切除を最小限にすることができる術式です。
まず、消化器内科内視鏡医により胃の内部からGIST首位の粘膜を、内視鏡のESD技術を用いて全周性に切開します。次いで外科医が腹部に5mm～10mmの孔を3-5か所あけて腹腔鏡を挿入し、胃の外側から内視鏡でつけた切開に沿って切除し、最小限の切除範囲でGISTを切除します（単孔式と言って一つの孔だけで手術を行う場合もあります）。切除した後は、胃を腹腔鏡を用いて閉鎖します。これにより胃の変形も最小限で済むことになり、また、従来だと噴門側胃切除や幽門側胃切除でなければ切除できなかった病変に対しても、局所切除で対応できるようになりました。

LECS手術の危険性

一般的な、出血、感染、肺炎、梗塞、腸閉塞などがあります。
特徴的な合併症としては縫合不全（縫合閉鎖した部位がつかずに漏れ出ること）があります。

当院では、過去に同手術で一例も合併症はありません。

GISTの化学療法について

イマニチブとスニチニブ、レゴラフェニブというお薬が使われます。使い方は4つです。

• 切除不能または転移再発に対する治療
• 術後補助化学療法
• 術前化学療法
• 何かしらの理由で手術が受けられない場合

術後補助療法として使う場合は、切除したGISTを病理診断し、以下のいずれかの場合に試行します。

• 10cmを超える場合
• 核分裂像が50視野で10より多い場合
• 5cm以上かつ核分裂5以上の場合

いずれか一つに当てはまる時に、イマニチブを術後3年間内服することが奨励されています。

リスク分類

	腫瘍径	腫瘍細胞分裂数
超低リスク	＜2cm	＜5
低リスク	2-5cm	<5
中リスク	<5cm	6-10
中リスク	5-10cm	＜5
高リスク	＞5cm	＞5
高リスク	＞10cm	関係なく
高リスク	関係なく	＞10

腫瘍細胞分裂数：高倍率視野50視野あたりの細胞分裂を示す腫瘍細胞数

術後再発率

完全切除後の再発率は癌に比べて低いことが分かっていますが、大きさにより再発率が異なります。2cm以下：1％未満、2-5cm：10％以下、5-10cm：30-40％、10cm以上：70％以上、と報告されています。また腫瘍径以外にも再発率が高くなる要因は多々あります。

GIST生存率

5％生存率：70％強、10年生存率：60％強　と報告されています。

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